שלום רב,

על מנת שנוכל לטפל בפנייה, נודה על מילוי/השלמת כל הפרטים בטופס זה ואנו נתקשר אליכם בהקדם האפשרי.

פרטים משפחה / חשבון

שם משפחה

מצב משפחתי

שנת נישואין

שפה

פרטי ממלא הטופס

הנני:

שם פרטי

שם משפחה

מספר תעודת זהות

תאריך לידה

דואר אלקטרוני

מספר טלפון

קופת חולים

סוג ביטוח רפואי

האם תרצה להוסיף נתוני בן.בת זוג?

כןלא

פרטי בן/בת הזוג

מגדר

שם פרטי

שם משפחה

מספר תעודת זהות

תאריך לידה

דואר אלקטרוני

כתובת דואר האלקטרוני של בן/בת הזוג צריכה להיות שונה
מכתובת דואר האלקטרוני של ממלא הטופס

מספר טלפון

קופת חולים

סוג ביטוח רפואי

פרטי הפנייה

סיבת הפנייה

פירוט בקצרה

דרוג דחיפות

האם ברצונך לצרף קבצים לפנייה?

לאכן

האם ברצונך לצרף קבצים?
שליחת קובץ

אני מאשר/ת כי מכון פוע"ה רשאי לשמור את המידע שהתקבל ממני או מצד שלישי בקשר אליי, במאגר מידע, לערכו לעבדו, להעבירו לצדדים שלישיים וזאת תוך הקפדה על אבטחתו ועל שמירה מיטבית על פרטיותי, בהתאם להוראות החוק. אני מאשר כי אין ולא יהיו לי טענות, דרישות או תביעות כלפי מכון פוע"ה ו/או מי מטעמו בכל הקשור לאיסוף ושמירת המידע, או העברתו לצדדים שלישיים, במסגרת הייעוץ שיינתן לי בידי המכון ו/או מי מטעמו.

אני מאשר/ת

אני מאשר/ת כי הפרטים שמסרתי, לרבות פרטי ההתקשרות עמי ( טלפון וכתובת דוא"ל), ישמשו את מכון פוע"ה ו/או מי מטעמו לצורך דיוור ישיר, לרבות של פעילויות המכון, מוצרים שהמכון מסייע לקדם, מידע פרסומי ושיווקי, פניות לתרומות וכדומה: ידוע לי כי בכל עת אהיה רשאי/ת לבקש מכם, בכתב, בכתובת דוא"ל info@puah.org.il או בדרך שבה התקבל הדיוור הישיר, כי הנתונים אודותי יימחקו ממאגר המידע של המכון ו/או לא ישמשו עוד לצורך דיוור ישיר.

אני מאשר/ת

Contact ID

מאיפה הגיעו אלינו?